江西：关于做好全省2017年普通高考专项计划招生工作的通知

姓名

性别

毕业学校

考生户籍

详细地址

江西省      市       县       镇（乡、街道）             村（居委会）

户籍迁入时间：      年     月    日

高中学籍

及就读情况

年级

学籍学校

实际就读学校

高一

高二

高三

父亲或母亲或法定监护人户籍情况

称谓

姓名

户籍详细地址

江西省        市        县（区）          镇

（乡、街道）                       村（居委会）

江西省        市        县（区）          镇

（乡、街道）                       村（居委会）

本人承诺以上所填写的内容和提供的材料真实、准确，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

考生签名：                 2017年    月    日

以上部分由考生本人填写，请勿涂改。可打印，但签名须手书。

毕业

学校

证明

经核对，             考生具有本校连续三年学籍并实际就读。

考生学籍信息已在本校公示     天 。

班主任：

学校盖章：

校  长：

2017年  月  日

教育局

学籍

部门

审核

意见

经审核，           考生具有本县（区）高中阶段连续3年学籍。

经办人签字：

单位盖章：

负责人签字：

2017年   月   日

县级

招办

审核

意见

经核对，           考生的户口信息和高中阶段三年学籍信息均符合国

家专项计划报名条件。

经办人签字：

单位盖章：

审核人签字：

2017年  月   日