湖南：关于做好2017年重点高校招收农村和贫困地区学生工作的通知

考生姓名

报 名号

照

片

毕业中学

身份证号码

户口所在地

户籍类别

□农业  □非农业

申请报考类别

□贫困专项        □农村单招

联系电话

父亲、母亲或其他法定监护人信息（只填其中一人信息即可，父母双亡的才选填其他法定监护人）

与本人关系

姓名

身份证号码

户口所在地

户籍类别

□农业  □非农业

责任承诺

1、已熟知国家对高考弄虚作假的处理规定：对不符合有关规定，弄虚作假获获得报考资格的，一律取消高考考试或录取资格，已被高校录取的，一律取消学籍，退回原籍，并严肃处理有关当事人。

2、我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。

考生签字：                                   家长或法定监护人签字：

年    月    日                                      年    月    日

户籍所在地村委会（社区）意见

1、已确认考生所填报的户籍信息属实

2、已确认考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实

经办人（签名）                          负责人（签名）

（单位公章）

年     月     日

户籍所在地公安局或派出所意见

1、已确认考生所填报的户籍信息属实

2、已确认考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实

3、考生现在户籍近3年间未发生跨县（市、区）异动（核算到高考当年9月1日止）

经办人（签名）            负责人（签名）

（单位公章）

年     月     日

高中学籍所在中学意见

考生高中阶段学籍在我校且在我校实际就读。

经办人（签名）              负责人（签名）

（单位公章）

年    月    日

县级教育行政部门意见

考生高中阶段学籍在我县（市、区），期间没有跨县（市、区）转学，且在我县参加高考报名。

经办人（签名）              负责人（签名）

（单位公章）

年    月    日

市州招考部门意见

经审核，该考生符合报考的类型为：

1、□贫困专项     2、□农村单招   3、□均符合

经办人（签名）                负责人（签名）

（单位公章）

年    月    日

填表说明：1、本表一式两份，正反两面打印，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。

2、考生及有关部门据实在符合的“□”内填“√”，在不符合的“□”内填“×”。

3、考生根据申请报考的类别在“申请报考类别”栏中作出选择，可以多选。

4、户籍类别为我省户籍制度改革之前（2015年12月31日前）户口本上登记的户籍类别

5、考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父母或其他法定监护人的身份证复印件和户口本复印件。