考生姓名

考生号

残疾类型

残疾级别

考生有效身份证件号码

考生残疾人证件号码

申请的合理便利

请在对应的方框勾选（可多选）

1.□ 使用盲文纸质试卷  □ 使用大字号纸质试卷  □ 使用普通试卷

2.□ 携带盲文笔    □ 携带盲文手写板  □ 携带盲文打字机

□ 携带照明台灯  □ 携带光学放大镜  □ 携带盲杖

□ 携带盲文作图工具  □携带橡胶垫

3.□ 使用轮椅      □ 携带拐杖        □ 携带特殊桌椅

4.□ 延长考试时间      

5.□ 需要引导辅助  

6.□ 需要手语翻译

7.□ 优先进入考点、考场

8.□ 外语听力免测

9.□ 佩戴助听设备参加外语听力考试

10.□佩戴助听设备参加考试

其他

如有其他便利申请，请在此栏内填写（也可单独）

申请人签字：                                                        申请人法定监护人签字：             

            日期：        年     月     日    

中学

审核

意见

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年  月  日

县（市区）招考机构审核意见

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年  月  日

市州招考机构审核

意见

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   年  月  日